Es una vasculitis poco frecuente mediada por inmunocomplejos caracterizada por la presencia de complejos inmunes circulantes crioprecipitables en suero. Se manifiesta clínicamente por la clásica triada de púrpura, debilidad y artralgia.
Epidemiología
Está considerada una enfermedad poco frecuente, aunque su verdadera prevalencia es aún desconocida. La enfermedad es más común en el sur que en el norte de Europa o en Norteamérica. Se considera que la prevalencia de la crioglobulinemia mixta »esencial» es de aproximadamente 1:100.000 (con una proporción mujer-hombre de 3:1), aunque este término se usa en la actualidad para referirse únicamente a una minoría de pacientes con crioglobulinemia mixta (CM) sin un agente etiológico manifiesto.
Descripción clínica
Se han descrito dos tipos de CM, tipo II y tipo III, en base a sus propiedades inmunoquímicas. En el tipo II, los inmunocomplejos crioprecipitables se componen de IgM monoclonal, los autoanticuerpos, y de IgG policlonal, los autoantígenos; en el tipo III, los inmunocomplejos están compuestos de IgM oligo-/policlonal y de IgG policlonal. En la crioglobulinemia tipo I están implicadas inmunoglobulinas monoclonales de un único isotipo y es una enfermedad distinta. La CM se caracteriza por una afectación variable de los órganos, incluyendo lesiones cutáneas (púrpura ortostática, úlceras), hepatitis crónica, glomerulonefritis membranoproliferativa, neuropatía periférica, vasculitis difusa y, con menor frecuencia, afectación pulmonar intersticial y trastornos endocrinos. Algunos pacientes pueden desarrollar tumores hepáticos y linfáticos malignos, normalmente como complicación tardía. La CM puede asociarse con numerosas infecciones o enfermedades inmunológicas. Cuando se presenta de forma aislada, la CM puede constituir una enfermedad diferente, la llamada CM »esencial».
Etiología
La etiopatogenia de la CM no se comprende completamente. Se ha sugerido que la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) juega un papel causal, junto con la contribución de factores genéticos y/o ambientales. Además, la CM puede asociarse a otros agentes infecciosos o trastornos inmunológicos, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el síndrome de Sjögren primario.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Las crioglobulinas mixtas circulantes, bajos niveles del componente 4 del complemento y la púrpura cutánea ortostática constituyen el sello distintivo de la enfermedad. El típico hallazgo patológico es la vasculitis leucocitoclástica que afecta a los vasos de medio calibre o, más habitualmente, de pequeño calibre, fácilmente detectables en una biopsia de piel con lesiones vasculíticas recientes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye un amplio rango de trastornos sistémicos, infecciosos y neoplásicos, principalmente hepatitis autoinmune, el síndrome de Sjögren, linfomas de células B y la artritis reumatoide.
Manejo y tratamiento
El tratamiento debe estar guiado por la etiopatogenia subyacente. El tratamiento de primera línea de la CM relacionada con infecciones debe estar basada en la terapia antiinfecciosa específica más apropiada (normalmente antivirales). Los pacientes con un trastorno linfoproliferativo o autoinmune subyacente deben recibir una terapia específica para la enfermedad. El uso de inmunomoduladores, inmunosupresores, corticoides y/o plasmaféresis, solos o en combinación/secuencia con antivirales, debe adaptarse a cada paciente en función de la progresión y la gravedad de las manifestaciones clínicas. El anti-CD20 (rituximab) se emplea cada vez más como tratamiento efectivo y seguro de las principales complicaciones de la CM (nefropatía, neuropatía, vasculitis grave, etc.). Se recomienda la monitorización a largo plazo de todos los pacientes con CM para asegurar el pronto diagnóstico y tratamiento de las complicaciones potencialmente mortales.
Pronóstico
La probabilidad de prevenir la persistencia y la recurrencia de la enfermedad es mayor cuando se tiene en cuenta la historia clínica de la CM junto con el tratamiento temprano y la erradicación del VHC. Del mismo modo, el tratamiento temprano de las manifestaciones más graves del síndrome de CM puede evitar la progresión del daño orgánico. El pronóstico global es más desfavorable en pacientes con enfermedad renal, insuficiencia hepática, enfermedad linfoproliferativa y neoplasias. Además, la CM tipo II (y, con menor frecuencia, la CM tipo III), sobre todo en pacientes con enfermedad de larga duración, muestra una mayor predisposición al desarrollo de linfoma maligno de células B u otras neoplasias.
REFERENCIAS: