La PAM, Poliangeítis Microscópica, es una vasculitis sistémica, inflamatoria y necrotizante, es una vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCA. Afecta fundamentalmente a las arterias que llevan la sangre al riñón y a las vías respiratorias. La INCIDENCIA (casos) de la PAM es de 10-60 casos/millón de habitantes, poco frecuente. La PAM de inicio pediátrico (<10 años de edad) es muy rara
ETIOLOGÍA:
Se desconoce la causa exacta de la PAM. Se trata muy probablemente de una enfermedad autoinmune; esto significa que las llamadas defensas inmunitarias, que normalmente atacan a los elementos “ajenos” al individuo (bacterias, virus, etc.), se vuelven contra las propias células del organismo y las atacan. De hecho, el organismo produce anticuerpos (sustancias de defensa) nocivos, denominados autoanticuerpos, que provocan la destrucción como los vasos sanguíneos y ocasionan importantes reacciones inflamatorias. Se desconoce por qué razón las defensas inmunitarias se descontrolan, pero ello podría ser debido a varios factores ambientales y genéticos.
En el caso de la PAM, unos autoanticuerpos denominados pANCA con especifidad anti-MPO o PR3 son los responsables de la debilitacióny/o destrucción de los vasos sanguíneos de pequeño tamaño. Los autoanticuerpos ANCA (acrónimo en inglés para anti-neutropil cytoplasmatic antibody), activan a los neutrófilos, (que son un subtipo de glóbulos blancos de la sangre), y los neutrófilos activados producen inflamación en la pared de los vasos.
El paciente típico con PAM, la enfermedad afecta a todas las razas y a todas las edades, incluyendo a los niños, aunque aparece más a menudo en la edad adulta, alrededor de los 50 años. La PAN es muy frecuente en Japón y en EEUU, también es más habitual en los países del sur de Europa que los del norte.
MANIFESTACIONES POR ÓGANOS:
La PAM afecta a vasos pequeños (muy excepcionalmente, a las arterias medianas) en cualquier órgano, resultando en una amplia variedad de síntomas generales inespecíficos y otros síntomas, que dependen de los órganos y sistemas afectados, siendo las manifestaciones clínicas más comunes:
- MANIFESTACIONES CLINICAS TEMPRANAS:
• Se deben a la inflamación sistémica: fiebre, artralgias, mialgias, cansancio o pérdida del apetito, son un hallazgo común en pacientes con PAM, porque es una enfermedad sistémica que generalmente no se limita a un sistema de órganos específico, sino que afecta ampliamente la «constitución» del paciente. - RENALES:
• El 90% de los enfermos sufren afectación renal, que puede aparecer al principio de la enfermedad y ser motivo de consulta, o aparecer durante el seguimiento o en una recaída.
• La inflamación de los glomérulos renales (bola de diminutos vasos de sangre que filtran la sangre), conocida como glomerulonefritis, provoca la pérdida de sangre y proteínas a través de la orina.
• Este proceso puede ocurrir de forma lenta o muy rápida en el curso de la enfermedad. Los pacientes con afectación renal pueden experimentar fatiga, dificultad para respirar y edema (hinchazón de las piernas). - CUTÁNEAS:
• Cerca 1/3 de los pacientes presentan manifestaciones cutáneas en el momento del diagnóstico. Las lesiones cutáneas en la PAM, como en otras formas de vasculitis que involucran la piel, pueden aparecer en varias áreas del cuerpo. Las lesiones tienden a aparecer en las zonas declives (bajas) del cuerpo, específicamente los pies, las pantorrillas y, en pacientes encamados, las nalgas. Los hallazgos cutáneos de la PAN incluyen manchas violáceas o rojizas palpables (púrpura palpable).
• También pueden aparecer pequeñas lesiones sobreelevadas, rosadas, palpables (pápulas); ampollas de tamaño pequeño a mediano (lesiones vesiculoampollosas); o pequeñas áreas de sangrado debajo de las uñas que parecen astillas, de ahí el nombre de hemorragias en astilla. - PUMONARES:
• Cuando la afectación pulmonar adopta la forma de hemorragia alveolar (sangrado de los pequeños capilares que están en contacto con los sacos de aire microscópicos de los pulmones), la afección puede representar rápidamente una amenaza para el estado respiratorio del paciente (y, por lo tanto, para su vida).
• La hemorragia alveolar, que con frecuencia se manifiesta con la expectoración de sangre, ocurre en aproximadamente el 12 % de los pacientes con PAM. - NEUROLÓGICOS:
• El daño a los nervios periféricos (es decir, los nervios de las manos y los pies, los brazos y las piernas) resulta de la inflamación de los vasos sanguíneos que suministran nutrientes a los nervios. La inflamación de estos vasos sanguíneos priva a los nervios de sus nutrientes, lo que provoca un infarto nervioso (muerte del tejido). La afectación de múltiples nervios que es característica de la vasculitis se conoce como “mononeuritis múltiple”.
• Esta condición se asocia con frecuencia con la pérdida de fuerza de la muñeca o el pie: con incapacidad para extender la mano «hacia atrás» en la muñeca o de flexionar el pie hacia arriba, hacia la cabeza en la articulación del tobillo. Si la condición es causada por el deterioro del nervio asociado con la vasculitis, desafortunadamente, la cirugía no es una opción de tratamiento debido al infarto del nervio (muerte del tejido).
• Los síntomas neurológicos resultantes del daño a los nervios periféricos también pueden incluir entumecimiento u hormigueo en el brazo, la mano, la pierna o el pie. - OCULARES:
• La irritación intermitente del ojo (similar a la “conjuntivitis”) causada por conjuntivitis o epiescleritis puede ser una manifestación temprana de la enfermedad o un signo de un brote de enfermedad. Ocasionalmente, también se observan otros tipos de inflamación (p. ej., uveítis) - MUSCULOESQUELÉTICOS:
• Puede haber mialgias (dolores musculares), artralgias (dolor en las articulaciones), artritis (inflamación delas articulaciones acompañadas de hinchazón).
• Las molestias tienden a migrar de una articulación a otra: un día en el tobillo izquierdo, al día siguiente en la muñeca derecha, el tercer día en un hombro, por ejemplo. - DIGESTIVOS:
• Los síntomas digestivos incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y heces sanguinolentas.
TRATAMIENTO:
Consta de dos fases: la inducción (primer tratamiento) que dura entre 3 y 6 meses, y el mantenimiento de la remisión que dura al menos 18 meses. La terapia de inducción de primera línea consiste en la administración oral o intravenosa de dosis altas de corticosteroides con otro fármaco inmunosupresor (p.e., ciclofosfamida o rituximab) en los casos graves. Las formas más leves pueden tratarse con glucocorticoides y otros fármacos inmunosupresores menos tóxicos, como la azatioprina, el micofenolato mofetil o el metotrexate. La terapia de mantenimiento consiste en infusiones semestrales de rituximab o dosis orales de azatioprina, micifenolato o metotrexate. Las recaídas se tratan aumentando o restituyendo (reponiendo) la inmunosupresión. En caso de insuficiencia renal grave puede ser necesaria la diálisis o, incluso, el trasplante renal.
PRONÓSTICO:
Con un diagnóstico y tratamiento precoces, el pronóstico mejora. La remisión se logra en el 90% de los pacientes. Un tratamiento adecuado reduce las recaídas (los pacientes experimentan una recaída durante los 2 años posteriores a la remisión). La supervivencia del paciente a los cinco años ha aumentado significativamente durante la última década
REFERENCIAS: