(Wegener)
La GPA, Granulomatosis con poliangeítis, también conocida como Granulomatosis de Wegener, es una vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCA.
El término “granulomatosis” describe las pequeñas agregaciones de células, con forma de nódulos, que suelen formarse en los aparatos respiratorios de los pacientes de GPA.
Poliangítis significa que se inflaman muchos vasos sanguíneos a la vez.
Es una vasculitis que ataca con mayor frecuencia las vías respiratorias superiores, las vías respiratorias inferiores y los riñones.
La INCIDENCIA (casos) de la GPA es de 5-10 casos/millón de habitante, muy rara. Existe una variación geográfica y/o étnica, con una mayor incidencia en las regiones más frías y entre los caucásicos. La enfermedad de inicio en la infancia está caracterizada por un predominio femenino mientras que la forma de inicio en adultos muestra un leve predominio masculino. La mayoría de las personas se ven afectadas hacia los 40 años.
La ETIOLOGÍA (causa) La patogenia (origen) de la enfermedad continúa siendo investigada. Los factores genéticos de susceptibilidad, los agentes ambientales, los episodios infecciosos y las anomalías de la inmunidad innata y adaptativa parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de todas las vasculitis asociadas a ANCA. Las variantes genéticas parecen correlacionarse con la especificidad del antígeno/anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) más que con el fenotipo clínico. Por lo tanto, los ANCA citoplasmáticos dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3-ANCA), que se encuentran en el 60-80% de los casos de la enfermedad, se asocian con variantes genéticas en HLA-DP1A y HLA-DP1B.
MANIFESTACIONES POR ÓRGANOS:
- La GPA puede empezar repentinamente o de forma gradual. Los primeros síntomas suelen afectar a las vías respiratorias altas: la nariz, los senos paranasales, los oídos y la tráquea. También se pueden presentar síntomas inespecíficos: malestar general, mialgias, artralgias, anorexia, pérdida de peso.
- La siguiente lista contiene los órganos comúnmente afectados por la GPA y las manifestaciones específicas de la enfermedad en cada órgano, los síntomas posibles son los siguientes:
NARIZ:
• Puede haber dolor en senos, secreción purulenta (con pus) o sanguinolenta (con sangre) y epistaxis (sangrado nasal). La mucosa se vuelve granular (como empedrado) y friable (se desmenuza fácilmente); son frecuentes las úlceras, las costras oscuras y gruesas.
• Puede haber condritis (inflamación del tejido cartilaginoso) nasal con hinchazón, dolor, erosión, perforación y colapso del puente nasal (nariz en silla de montar).
• Los pacientes pueden informar sinusitis recurrente que respondió en forma inadecuada a múltiples antibióticos y requirió una o más operaciones de senos antes del diagnóstico.
• Pueden desarrollarse infecciones secundarias (p. ej., por Staphylococcus aureus).
• Puede haber estenosis subglótica, con síntomas como dolor laríngeo, voz ronca, disnea, sibilancias y estridor.
TRÁQUEA:
• Una complicación característica del tracto respiratorio de la GPA es el estrechamiento de la «tráquea» justo debajo de las cuerdas vocales, una condición llamada estenosis subglótica. Este estrechamiento, causado por la inflamación y la cicatrización, causa dificultad para respirar, voz ronca y, después de una progresión subaguda (de duración intermedia entre agudo y crónico), puede requerir una traqueotomía (abertura en frente del cuello) de emergencia.
OÍDO:
• Infecciones del oído que tardan en resolverse.
• Otitis (inflamación del oído) media recurrente.
• Pérdida de la audición neurosensitiva, vértigo, condritis (inflamación del cartílago de la oreja). Con frecuencia afecta el oído medio e interno y los mastoides (hueso de la cabeza, se encuentra detrás del oído).
OJO:
• La inflamación puede ocurrir en diferentes partes del ojo. La inflamación en la parte blanca del ojo se conoce como esclerótica (escleritis).
• La “uveítis” es una inflamación dentro del ojo.
• La inflamación detrás del ojo, se conoce, como pseudotumor orbital. Un pseudotumor orbitario como los causados por la GPA puede causar proptosis (desplazamiento del globo ocular hacia adelante), comprensión del nervio óptico y ceguera.
• Puede haber inflamación y obstrucción del conducto nasolacrimal, conjuntivitis.
PULMÓN:
• Las manifestaciones respiratorias son frecuentes. Una inflamación de los bronquios principales y sus ramas puede producir sibilancias localizadas, neumonía postobstructiva y atelectasias (colapso).
• La presencia de nódulos pulmonares únicos o múltiples, con cavitación o sin ésta, y de infiltrados parenquimatosos puede producir síntomas, como dolor torácico, dificultad respiratoria y tos productiva. Una disnea (dificultad respiratoria o falta de aire) con infiltración bilateral, acompañada o no de hemoptisis (emisión de sangre), puede indicar hemorragia alveolar y debe ser evaluada de inmediato.
CORAZÓN:
• Puede haber enfermedad de arterias coronarias, aunque es rara.
PIEL:
• La erupción más común se presenta en forma de pequeños puntos morados o rojos en las extremidades inferiores (conocidos como púrpura palpable). El flujo inadecuado de sangre a los dedos de las manos y los pies puede conducir al fenómeno de Raynaud (sensibilidad extrema de los dedos de las manos al frío) e incluso infartos de las puntas de los dedos de las manos y los pies, con el desarrollo de gangrena.
• También se pueden producir nódulos subcutáneos dolorosos, pápulas, livedo reticularis o úlceras.
MUSCULOESQUELÉTICO:
• Los pacientes con frecuencia presentan mialgias (dolores musculares), artralgias (dolor en las articulaciones) o artritis (dolor, rigidez o hinchazón de una o más articulaciones) inflamatoria no erosiva.
NEUROLÓGICO:
• La GPA puede causar neuropatía isquémica periférica, lesiones cerebrales o la extensión de lesiones a sitios contiguos. Las lesiones originadas en los senos o en el oído medio pueden extenderse directamente hacia la región retrofaríngea y la base del cráneo, y producir neuropatía craneana, proptosis, diabetes insípida (los riñones son incapaces de evitar la eliminación de agua) o meningitis.
RIÑONES:
• Se desarrollan signos y síntomas de glomerulonefritis (inflamación de los filtros pequeños de los riñones (glomérulos) que filtran la sangre). Puede aparecer una glomerulonefritis de progresión rápida, que pone en peligro la vida.
• El sedimento urinario suele anormal, y los valores de creatinina en suero pueden aumentar rápidamente.
• Puede haber edema e hipertensión.
SISTEMA VENOSO:
• La trombosis venosa profunda puede afectar a los miembros inferiores sobre todo cuando la GPA está activa.
OTROS ÓGANOS:
• En ocasiones, puede haber una masa inflamatoria en mamas, riñones, próstata u otros órganos.
TRATAMIENTO:
- Hasta la década de 1970, la GPA era casi siempre una condición fatal. Pero el uso de prednisona y otros esteroides ayudó a prolongar la vida de los pacientes, aunque la mayoría de los pacientes finalmente sucumbieron a la enfermedad en unos pocos meses o años.
- El primer uso de ciclofosfamida a fines de la década de 1960 comenzó a cambiar el terrible pronóstico de esta enfermedad. Con la combinación de ciclofosfamida y prednisona, más del 90 % de los pacientes con enfermedad grave responden al tratamiento y el 75 % puede lograr la remisión de la enfermedad.
- Desafortunadamente, GPA es una enfermedad en la que frecuentemente ocurren recaídas. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes que logran remisiones (atenuación o desaparición completa de los signos y síntomas de la dolencia) de la enfermedad eventualmente sufren recurrencias (brotes). Los brotes de GPA suelen responder al mismo tratamiento que indujo (provocó) la remisión.
- ACTUALMENTE. La terapia de inducción (primer tratamiento) comprende pulsos de esteroides combinados con rituximab intravenoso o ciclofosfamida. Con estos protocolos se logra remitir la enfermedad en más del 80% de los pacientes.
- En casos de respuesta insuficiente o nula, se puede considerar el intercambio de plasma.
- La azatioprina y el metotrexato son agentes eficaces para la inmunosupresión de mantenimiento, mientras que el micofenolato-mofetilo es menos eficaz.
- En los pacientes con intolerancia a la azatioprina o al metotrexato, el tratamiento con leflunomida constituye una opción alternativa.
- Los anticuerpos anti-TNF (por ejemplo, Infliximab y Adalimumab) han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos como agentes conservadores de esteroides.
- Bactrim, una combinación de dos antibióticos (trimetoprima y sulfametoxazol) también puede ser útil en el tratamiento de la GPA, particularmente en pacientes cuya enfermedad se limita principalmente a las vías respiratorias superiores. Un gran estudio multicéntrico demostró que Bactrim es útil para prevenir brotes de GPA en el tracto respiratorio superior.
PRONÓSTICO:
Mientras que en el 70-100% de los casos, aproximadamente, se logra la remisión de la enfermedad con el tratamiento, el 80% de los afectados experimenta recaídas en un periodo de 10 años. La significativa morbilidad es resultado tanto de la enfermedad como de su tratamiento. La supervivencia de los pacientes a diez años es de alrededor del 75%.
REFERENCIAS: